日専連ライフサポートローン仮申込み（会員の方）

• お申込みは、株式会社日専連ライフサービスのカード会員の方に限ります。
• 自動返信メールが送信されます。メールが届かない場合、お受付できません。
  受信拒否設定を解除していただくか「shinsa_loan@nissenren-sendai.or.jp」を受信可能にしてください。
• 仮申込みの審査の結果はメールまたはお電話にてご連絡させていただきます。
  お申込みを承認させていただいたお客様には、融資申込書をご郵送いたしますので、必要書類とあわせてご返送ください。
• ご入力いただいたメールアドレスまたは電話番号へ、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。
• ご入力いただいた内容と融資申込書の記入内容が異なる場合には、お断りさせていただく場合もございます。
• 以下、全ての項目についてご入力ください。該当がない場合は「なし」また人数・件数・金額を入力する欄で該当がない場合は「0」とご入力ください。

必須ご希望の商品	選択してください教育ローンマイカーローン目的別ローンリフォームローン

必須ご希望の金額	万円

必須ご返済回数	選択してください6回10回12回15回18回20回24回30回36回42回48回54回60回 ※ご融資金額30万円以下は、3年以内のご返済となります。

必須会員番号（下4桁）	例）XXXX-XXXX-XXXX-9012 XXXX−XXXX−XXXX− ※日専連ライフサービス（宮城県仙台市）が発行するカード会員様に限ります。

有効期限	例）7月／2015年 選択してください1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ／ 選択してください2025年2026年2027年2028年2029年2030年2031年2032年

カード名義人	例）日専連　太郎 姓   名

必須お申込み人	例）日専連　太郎 姓   名  例）ニッセンレン　タロウ セイ   メイ

必須生年月日	例）1978年12月1日  年  月  日 例）35歳  歳

必須ご住所	例）〒123-4567 〒 − 検索 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村  町域番地  例）ABCマンション2階 建物名

必須自宅電話番号	あり　なし 例）022-123-4567 −−

必須携帯電話番号	あり　なし 例）090-1234-123x −−

必須メールアドレス	例）nissenren@example.com ▼確認のため、もう一度ご入力ください。

必須就業形態	選択してください公務員団体職員会社員派遣契約アルバイトパート自営業年金

必須ご住居	選択してください自己所有家族所有公営・公団アパート賃貸マンション借家社宅寮その他

必須家族構成	ご本人様含めて  人 配偶者 子供 父 母 その他 子供  人  その他  人 選択してください既婚・子供あり既婚・子供なし独身　家族同居独身　家族別居独身　子供あり

必須家賃／住宅ローン	家賃　住宅ローン　家賃・住宅ローン　なし 毎月  万円 ボーナス  万円 該当がない場合は、「0」と入力してください。

必須消費者ローンお借入れ内容	あり　なし ありの方はご入力ください。  社  万円

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