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Fukurumカードオンライン入会

入力
  • ご入力いただきました内容にて「Fukurumカード入会申込書」を簡易書留でご郵送いたします。同書にご署名・ご捺印のうえ、必要書類とあわせてご返送いただきます。
  • ご入力内容に不備がある場合、メールアドレスまたは電話番号へ、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。あらかじめご了承ください。
  • 家族カードについて詳しくはこちらをご覧ください。
  • 自動返信メールが送信されます。メールが届かない場合はこちらをご確認ください。

ご希望のカードについて

ご希望のカード Fukurum(フクラム)カード
必須家族カード申込み  
※ご希望の場合、項目入力(4)でご家族様についてのご入力がございます。
必須カード利用の目的
※該当する利用目的にチェックをしてください。

ご入会特典

必須ご入会特典

お申込みご本人様について

必須お名前
例)日専連 太郎
姓   名 
例)ニッセンレン タロウ
セイ   メイ 
例)NISSENREN TAROH
SEI   MEI 
必須性別  
必須生年月日
例)1978年12月1日
 年  月  日
例)35歳
 歳
お申込みは18歳以上の方とさせていただきます。
必須住所
例)〒123-4567
〒  
都道府県 
例)仙台市青葉区
市区町村 
例)中央1-3-1
町域番地 
例)日専連マンション9F
建物名 
必須電話番号
例)022-123-4567、090-1324-123x
自宅電話番号 
例)090-1234-123x
携帯電話番号 
必須メールアドレス
例)nissenren@example.com

▼確認のため、もう一度ご入力ください。
必須就業形態
必須ご住居
必須住宅ローン・家賃支払い  
※本人または配偶者の負担
必須居住年数
必須配偶者  
必須ご家族  
必須生計を同一とするご家族
※本人を含む生計を同一とする家族数(別居家族を含む)となります。
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