フードバンクサポーターお申込み

• お支払いは、日専連カードで一括払いとなります。
• 1口1,000円/年　最高10口までお申込いただけます。
• サポーターの更新手続きは自動的には行うことができません。期限終了前にご案内が届きますので、再度お申込ください。
• サポーターのお申込みいただいた後のキャンセルは受付できかねます。

必須会員番号（下4桁）	例）XXXX-XXXX-XXXX-9012 XXXX−XXXX−XXXX− ※(株)日専連ライフサービスのカード会員様に限ります。

必須有効期限	例）7月／2015年 選択してください1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 ／ 選択してください2024年2025年2026年2027年2028年2029年2030年2031年

必須お名前	例）日専連　太郎 姓   名

必須フリガナ	例）ニッセンレン　タロウ セイ   メイ

必須生年月日	例）1978年12月1日  年  月  日

必須住所	例）〒123-4567 〒 − 検索 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村  町域番地  例）ABCマンション2階 建物名

必須連絡先電話番号	例）03-123-4567、090-1324-123x −−

必須サポーター賛助金	選択してください1口（1,000円）2口（2,000円）3口（3,000円）4口（4,000円）5口（5,000円）6口（6,000円）7口（7,000円）8口（8,000円）9口（9,000円）10口（10,000円）

必須領収証	発行不要 発行を希望 ※領収証はコープフードバンクより翌月以降送付されます。

その他ご意見	その他ご意見がありましたらご記入ください。

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