Jヴィレッジ復興寄付金のお申込み

• 下記のフォームより入力してお申込ください。
• 日専連カードでのJヴィレッジ復興寄附金のお支払いは、地方自治法第231条の2第6項に基づく「指定代理納付者による納付」となり、このお申込みは、福島県への「Jヴィレッジ復興寄附金」の寄附申込を兼ねています。
• ご入金確認後、領収書（福島県が発行）及び記念品をJヴィレッジサポーター事務局（株式会社日本フットボールヴィレッジ）からお送りいたします。
• 福島県が発行する領収書の領収日はカード利用日となりますが、領収書の発行は、福島県にクレジットカード代金が振り込まれた日以降となります。
• Jヴィレッジ復興寄附金は、ふるさと納税と同様、寄附控除の対象となります。
• 自動返信メールが送信されます。メールが届かない場合はこちらをご確認ください。

お申込み情報

必須カード番号	例）XXXX-XXXX-XXXX-9012 XXXX−XXXX−XXXX− ※日専連ライフサービス発行のカードに限ります。 （上記以外の日専連カードはヤフー公金決済ページからお申込ください）

必須お名前	例）日専連　太郎 姓   名  例）ニッセンレン　タロウ セイ   メイ

必須生年月日	例）1978年12月1日  年  月  日

必須性別	男性　女性

必須住所	例）〒123-4567 〒 − 検索 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 市区町村  町域番地  例）ABCマンション2階 建物名

必須電話番号	例）03-123-4567、090-1324-123x −−

必須メールアドレス	例）nissenren@example.com ▼確認のため、もう一度ご入力ください。

必須寄付金お申込金額	選択してください1口　2,000円2口　4,000円3口　6,000円4口　8,000円5口　10,000円6口　12,000円7口　14,000円8口　16,000円9口　18,000円10口　20,000円

Jヴィレッジ再生への応援メッセージ	※メッセージは200文字以内で入力してください

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